2022年6月18日19時(shí)50分許，龍崗區(qū)龍城街道愛南路368號(hào)深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害死亡事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（國家市場監(jiān)督管理總局令第50號(hào)），以及《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)特種設(shè)備安全條例》，受龍崗區(qū)政府委托，市市場監(jiān)督管理局龍崗監(jiān)管局牽頭，成立了由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)總工會(huì)、龍城街道辦、龍崗公安分局組成的事故調(diào)查組，組長由市市場監(jiān)督管理局龍崗監(jiān)管局局長黃建洪擔(dān)任，副組長由市市場監(jiān)督管理局龍崗監(jiān)管局副局長楊緯華擔(dān)任。調(diào)查情況如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位及人員基本情況

深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司成立于2019年10月21日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300MA5FW41E6K；登記住所：深圳市龍崗區(qū)龍城街道新聯(lián)社區(qū)愛南路368號(hào)3單元101號(hào)1樓-3樓；法定代表人：姚石城（男，33歲，漢族，身份證

住址為廣東省揭陽市）；經(jīng)營范圍：餐飲服務(wù)、餐飲配送、預(yù)包裝食品零售、酒類零售、煙草制品零售。該公司為雜物

電梯（即涉事傳菜電梯）的使用單位。

執(zhí)行董事:徐團(tuán)輝(男,43歲,漢族,身份證住址為廣東省揭東縣),系深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司實(shí)際管理人，負(fù)責(zé)

全面工作。電梯維修工羅元林，男，漢族，50歲，身份證住址為湖南省桂陽縣；持有深圳市市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的特種設(shè)備作業(yè)人員證，作業(yè)證編號(hào)同身份證號(hào)，持證項(xiàng)目：電梯修理，批準(zhǔn)日期：2021-07，有效期至：2025-06。羅元林為深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司的雜物電梯提供臨時(shí)維修服務(wù)。

（二）涉事設(shè)備情況

事故發(fā)生后，深圳市市場監(jiān)督管理局龍崗監(jiān)管局委托深圳市質(zhì)量安全檢驗(yàn)檢測研究院對(duì)雜物電梯進(jìn)行技術(shù)鑒定，2022年6月24日，深圳市質(zhì)量安全檢驗(yàn)檢測研究院出具了《特種設(shè)備事故技術(shù)鑒定報(bào)告》（報(bào)告編號(hào)：2022SG01）。

設(shè)備狀況如下：涉事設(shè)備為雜物電梯，該雜物電梯4層4站4門，其中4樓停用，載重量200kg；轎廂尺寸：0.8m*0.8m*0.8m，分上下兩隔層，每層高度0.4m，地臺(tái)式，層門地坎及傳菜臺(tái)面距離地面0.9m，開門方式為垂直手動(dòng)開門。該電梯投入使用前未辦理使用登記，未經(jīng)監(jiān)督檢驗(yàn)。

電梯轎廂2樓平層狀態(tài)

二、事故經(jīng)過和救援處置情況

（一）事故經(jīng)過

2022年6月18日19時(shí)51分許，深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司的傳菜員溫寧進(jìn)入二樓茶水間工作，19時(shí)53分許，溫寧探身進(jìn)入雜物電梯轎廂上隔層，雜物電梯啟動(dòng)下行，將溫寧頭部夾在電梯轎廂上隔層與傳菜臺(tái)之間。

（二）應(yīng)急救援處置情況

2022年6月18日19時(shí)53分許，溫寧頭部被夾在雜物電梯轎廂上隔層與傳菜臺(tái)之間，溫寧呼救，工友聽到呼救聲后跑來救援，關(guān)閉雜物電梯電源開關(guān)后，合力把雜物電梯轎廂撬高，將溫寧拉出放置地面。救援過程中有人撥打120急救電話、119救援電話、110報(bào)警電話。20時(shí)03分許，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，立即對(duì)溫寧進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)其已無生命體征，現(xiàn)場宣布溫寧死亡。接到事故報(bào)告后，市市場監(jiān)督管理局龍崗監(jiān)管局、區(qū)應(yīng)急管理局、龍城街道辦事處、愛聯(lián)派出所等單位有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場開展調(diào)查處理，啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，妥善處理事故善后事宜，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至區(qū)總值班室和市市場監(jiān)督管理局、市應(yīng)急管理局。該起事故應(yīng)急處置中，政府相關(guān)部門以及公安機(jī)關(guān)、龍城街道辦事處接到事故報(bào)告應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確，未出現(xiàn)政府相關(guān)部門(單位)和工作人員失職、瀆職現(xiàn)象。

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡，死者：溫寧，男，漢族，50歲，廣西桂平人，生前系深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司的傳菜員。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

造成直接經(jīng)濟(jì)損失為90萬元人民幣，主要是死者喪葬費(fèi)、親屬撫恤費(fèi)共計(jì)90萬元。2022年6月21日，相關(guān)單位與死者家屬簽訂了《調(diào)解協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計(jì)人民幣90萬元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

四、調(diào)查情況

（一）現(xiàn)場勘查情況

1.雜物電梯二樓層門設(shè)置于茶水間內(nèi)，茶水間內(nèi)無監(jiān)控?cái)z像，茶水間外設(shè)有一臺(tái)監(jiān)控?cái)z像設(shè)備。

2.事發(fā)時(shí)，雜物電梯轎廂停在2樓平層位置以下約0.6米處，轎門處于打開狀態(tài)，露出轎廂上隔層。上轎門下緣有變形，可見血跡，中間隔板無變形。

3.2樓雜物電梯急停按鈕失效，層門電氣開關(guān)被塑料扎帶捆扎，層門電氣開關(guān)失效。

4.事發(fā)時(shí)，鑒于雜物電梯轎廂除下層一碟菜品外，接近無載狀態(tài)，如有機(jī)械故障，轎廂在對(duì)重重量的作用下將會(huì)上行，結(jié)合現(xiàn)場制動(dòng)器和曳引鋼絲繩狀態(tài)完好的情況，排除雜物電梯存在機(jī)械故障可能，判定事發(fā)時(shí)雜物電梯處于下行狀態(tài)。

（二）其他調(diào)查情況

1.根據(jù)筆錄顯示事發(fā)時(shí)溫寧頭部在電梯轎廂內(nèi)，身體在轎廂外，彎著腰趴在傳菜臺(tái)面，腳著地。

2.根據(jù)筆錄顯示，溫寧生前曾被其他同事看到將頭伸入雜物電梯內(nèi)，同事勸說其不要將頭伸進(jìn)去，有事可以用對(duì)講

機(jī)溝通聯(lián)系，溫寧不聽勸阻。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1、雜物電梯2樓層門電氣開關(guān)功能失效導(dǎo)致雜物電梯在開門狀態(tài)下向下運(yùn)行，不能停止。2樓層門電氣開關(guān)被塑料扎帶捆扎

2、死者溫寧忽視安全，冒險(xiǎn)將頭部伸入雜物電梯內(nèi)。

（二）間接原因

1、深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司安全管理不到位，使用無證且未經(jīng)定期檢驗(yàn)的雜物電梯，未確定電梯使用管理人，未依法履行電梯使用管理職責(zé)，未建立電梯使用安全管理制度和技術(shù)檔案，未按要求實(shí)施維護(hù)保養(yǎng)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除雜物電梯2樓層門電氣開關(guān)失效的安全隱患。對(duì)雜物電梯使用人員的安全教育培訓(xùn)不到位，傳菜工缺乏安全操作

基本技能。

2、電梯維修工羅元林作為電梯專業(yè)技術(shù)人員，違規(guī)為未辦理使用登記、未經(jīng)定期檢驗(yàn)合格的特種設(shè)備提供維修服

務(wù)，且未向有關(guān)部門報(bào)告相關(guān)情況。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)過對(duì)事故調(diào)查分析，該起事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位，作業(yè)人員忽視安全而導(dǎo)

致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司違規(guī)使用未經(jīng)檢驗(yàn)的雜物電梯，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除雜物電梯2樓層門電氣開關(guān)被塑料扎帶捆扎導(dǎo)致電梯可開門運(yùn)行的嚴(yán)重安全隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為違反了《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第三十二條第一款、第三十四條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由市場監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司給予行政處罰。

（二）深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司的執(zhí)行董事徐團(tuán)輝，作為單位主要負(fù)責(zé)人，未依法履行特種設(shè)備安全管理職責(zé)，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十三條第一款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市場監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九

十一條第（一）項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定，對(duì)徐團(tuán)輝給予行政處罰。

（三）羅元林作為電梯專業(yè)技術(shù)人員，為無證且未經(jīng)定期檢驗(yàn)的雜物電梯提供維修服務(wù),雜物電梯未經(jīng)定期檢驗(yàn)合格，存在安全隱患，羅元林未將此情況報(bào)告給有關(guān)部門，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，其行為涉嫌違反了《特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》第五條第二款，建議由市場監(jiān)督管理部門依據(jù)《特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》第二十三條第一款

第（三）項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定，撤銷其特種設(shè)備作業(yè)人員證。

（四）溫寧忽視安全，冒險(xiǎn)將頭部伸入雜物電梯內(nèi)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任，因已死亡，建議不追究其事故責(zé)任。

七、相關(guān)部門履職情況

（一）龍城市監(jiān)所履職情況

深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司位于龍城市監(jiān)所監(jiān)管四隊(duì)（下簡稱四隊(duì)）的轄區(qū)，四隊(duì)曾因處理投訴舉報(bào)、專項(xiàng)任務(wù)、系統(tǒng)任務(wù)等事由對(duì)該公司進(jìn)行檢查。1、投訴舉報(bào)的處理：四隊(duì)曾兩次處理涉該公司的投訴工單，一宗為價(jià)格投訴，另一宗為控?zé)熗对V。2021年6月17日接到價(jià)格投訴后，四隊(duì)工作人員到該酒樓大堂就餐區(qū)域核查菜品價(jià)格，發(fā)現(xiàn)酒樓根據(jù)例牌、中份、大份分別明碼標(biāo)價(jià)，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)違法行為。2021年12月27日，四隊(duì)接到12345熱線轉(zhuǎn)來的有客人投訴旁桌客人吸煙的工單后，通過電話了解有關(guān)情況，并口頭警告酒樓做好禁煙工作，禁止在店內(nèi)吸煙，否則將被嚴(yán)厲處罰。2、專項(xiàng)任務(wù)的處理：2021年4月，由謝忠意副所長

帶隊(duì)，組織該公司52人乘坐大巴車到疫苗接種點(diǎn)接種疫苗，未安排現(xiàn)場執(zhí)法檢查任務(wù)。2021年12月22日，四隊(duì)對(duì)該酒樓海鮮檔口開展海鮮計(jì)量專項(xiàng)檢查，由于計(jì)量檢查須在當(dāng)事人無準(zhǔn)備之時(shí)迅速把砝碼放上秤，以免其調(diào)秤，檢查人員直接將車停到位于停車旁的海鮮檔，迅速開展檢查，未發(fā)現(xiàn)計(jì)量違法行為，因趕著去另一家海鮮餐飲店檢查及處理其他投訴，未對(duì)酒樓內(nèi)海鮮檔以外的地方進(jìn)行檢查。3、系統(tǒng)任務(wù)的處理：2020年6月23日、2021年3月24日、2022年6月27日分別對(duì)該酒樓進(jìn)行食品安全量化檢查，每次開出《深圳市餐飲服務(wù)食品安全量化檢查表》一份。根據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》、《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)特種設(shè)備安全條例》的規(guī)定，對(duì)特種設(shè)備實(shí)施監(jiān)督管理，對(duì)違反特種設(shè)備相關(guān)法律法規(guī)的行為依法進(jìn)行查處，是市場監(jiān)督管理部門的職責(zé)。

龍城市監(jiān)所監(jiān)管人員未發(fā)現(xiàn)并依法處置涉事雜物電梯，存在履職不到位的情況，建議市市場監(jiān)督管理局對(duì)相關(guān)人員做進(jìn)一步調(diào)查處理。

（二）區(qū)工業(yè)和信息化局履職情況

區(qū)工業(yè)和信息化局的履職情況如下：1、年初制訂《深圳市龍崗區(qū)工業(yè)和信息化局關(guān)于印發(fā)<深圳市龍崗區(qū)工業(yè)和信息化局2022安全管理工作方案>》，并按方案開展安全管理工作；2、建立龍崗大型商超工作微信群，在群里召集開展多次視頻安全會(huì)議，另指導(dǎo)督促商超綜合體內(nèi)的餐飲單位開展燃?xì)馐褂米圆楣ぷ鳎?、于2022年4月制訂《關(guān)于印發(fā)<深圳市龍崗區(qū)工業(yè)和信息化局納管行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)隱患大排查大整治實(shí)施方案>》，并按方案開展安全管理工作；4、“七一”期間，局領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)開展安全督導(dǎo)檢查；5、根據(jù)市商務(wù)局統(tǒng)籌安排，組織龍崗大型商超內(nèi)單位開展2022年“安全生產(chǎn)月”和“安全生產(chǎn)萬里行”線上安全培訓(xùn)。目前區(qū)工信局對(duì)餐飲業(yè)開展的指導(dǎo)督促安全生產(chǎn)工作，主要側(cè)重點(diǎn)在于大型商超、綜合體內(nèi)經(jīng)營的餐飲單位。區(qū)工業(yè)和信息化局是餐飲業(yè)的行業(yè)主管部門，根據(jù)“管行業(yè)必須管安全”的原則，以及《國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于印發(fā)<國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)成員單位安全生產(chǎn)工作任務(wù)分工>的通知（安委〔2020〕10號(hào))》的要求，商務(wù)部門有“指導(dǎo)督促商貿(mào)、流通企業(yè)貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，加強(qiáng)安全管理，落實(shí)安全防范措施”的職責(zé)。另根據(jù)《深圳市龍崗區(qū)黨政部門安全管理工作職責(zé)規(guī)定》第二十五條，區(qū)工業(yè)和信息化局負(fù)有“協(xié)調(diào)、督促、指導(dǎo)商貿(mào)服務(wù)業(yè)(含餐飲及大型商業(yè)綜合體等)貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，加強(qiáng)安全管理”的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。從履職情況看，區(qū)工業(yè)和信息化局對(duì)餐飲業(yè)開展的安全生產(chǎn)指導(dǎo)、督促措施，主要只針對(duì)大型商超、綜合體內(nèi)的餐飲單位，對(duì)餐飲行業(yè)整體的安全生產(chǎn)管理工作不到位。建議區(qū)工信局向區(qū)安委辦作書面檢查并提出相應(yīng)整改措施。

八、事故防范和整改措施

（一）深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司應(yīng)認(rèn)真總結(jié)汲取此次事故的教訓(xùn)，按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》的要求，開展全面的隱患排查工作，對(duì)存在的安全隱患逐一進(jìn)行檢查，并積極組織整改；應(yīng)建立健全并落實(shí)完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，落實(shí)各級(jí)部門、工作人員、崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)日常檢查和對(duì)生產(chǎn)作業(yè)過程的監(jiān)管，及時(shí)排除隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止員工的不安全操作行為，防止事故再次發(fā)生；應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公司員工的安全教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)員工的安全意識(shí)，認(rèn)識(shí)雜物電梯機(jī)械傷害風(fēng)險(xiǎn)，保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

（二）市場監(jiān)督管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備的監(jiān)管工作，開展隱患排查整治，摸清底數(shù)，嚴(yán)厲打擊特種設(shè)備無證使用等違法行為，督促特種設(shè)備使用單位嚴(yán)格按照《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》等相關(guān)規(guī)定，建立健全特種設(shè)備崗位責(zé)任、隱患治理、應(yīng)急救援等安全管理制度，制定操作規(guī)程，建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，開展特種設(shè)備安全使用宣傳教育工作。

（三）電梯維保行業(yè)各企業(yè)應(yīng)認(rèn)真總結(jié)汲取此次事故的教訓(xùn)，建立健全并落實(shí)完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，落實(shí)各級(jí)部門、工作人員、崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)對(duì)公司員工的安全教育和培訓(xùn)，嚴(yán)格管理公司維保人員，嚴(yán)禁維保人員為違規(guī)特種設(shè)備提供維修服務(wù)，并要求維保人員工作中如遇到違規(guī)使用設(shè)備或設(shè)備存在安全隱患的情況，須及時(shí)向公司或監(jiān)管部門報(bào)告。

（四）區(qū)工業(yè)和信息化局（區(qū)商務(wù)局）應(yīng)加強(qiáng)對(duì)餐飲業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作，采取必要措施，指導(dǎo)督促餐飲業(yè)貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，加強(qiáng)安全管理，落實(shí)安全防范措施。

九、事故調(diào)查組人員組成（見附表）

深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司“6·18”

機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組

2022年9月30日